HISTORIA DEL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS

J. Sauret Valet, Departamento de Neumología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona

 

La quimioterapia actual de la tuberculosis es uno de los logros más espectaculares conseguidos por la Medicina, pues en tan sólo cincuenta años hemos pasado de una situación en la que los únicos métodos eficaces eran la colapsoterapia y el sanatorio, a otra muy distinta, con pautas de medicamentos cortas, sencillas de administrar y de baja toxicidad que aseguran la curación en todos los casos.

Sin embargo, para alcanzar esta meta, la humanidad ha tenido que recorrer un largo camino y pagar un precio muy alto. Intentaremos resumir las etapas más significativas de este lento proceso.

Para hablar de los primeros atisbos de una terapeútica de la enfermedad tuberculosa, debemos partir del momento en que ésta adquiere una cierta individualización, lo cual no ocurre hasta que Hipócrates (460-370 a. J.C) y la escuela de Kos establecen el concepto de tisis o consunción,hipocrat.jpg (6314 bytes) entendiendo como tal un proceso morboso caracterizado por caquexia progresiva, tos, hemoptisis, etc., causado por la supuración de úlceras pulmonares, aunque bajo este concepto quedaban englobadas todas las infecciones pleuropulmonares cronificadas.

Los hipocráticos pensaban que la naturaleza ya dispone de por si de grandes recursos curativos, sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad, siendo la misión principal del médico evitar todo aquello que pueda distraer o entorpecer esta acción curativa natural. Por ello, el reposo prolongado y absoluto y la alimentación equilibrada eran considerados fundamentales, así como la ausencia de cualquier exceso, incluidos los sexuales. En la dieta, mixta y variada, se daba gran importancia a la ingestión de grandes cantidades de leche de vaca, cabra o de mujer, sola o mezclada con hidromiel y durante siglos, hasta épocas recientes, la leche se consideró casi como un específico contra la tuberculosis.

Como medidas activas se practicaban sangrías para descongestionar de sangre pútrida el pulmón enfermo, cataplasmas torácicas, inhalaciones de vapores de sandácara (resina obtenida de las plantas cupresáceas), instilación de vino aguado en la tráquea para provocar accesos de tos y vómica en los abscesos pulmonares, y toraconcentesis, con lancetas o cuchillos puntiagudos, para drenar los empiemas.

La medicina religiosa practicada en santuarios dedicados al culto del dios Asklepios, desempeñaba también un importante papel, como puede comprobarse por algunas estelas o anatemas encontradas de enfermos tísicos agradecidos.

La medicina romana aportó pocas novedades, pues durante siglos los romanos fueron muy escépticos hacia la figura del médico, cuya función era ejercida por el pater familiae. Más tarde, cuando la necesidad se hizo evidente, asimilaron sin modificaciones los conocimientos de las escuelas griegas.

galeno.jpg (14859 bytes)Galeno, en el siglo II d.J.C., intuyó el contagio de la tisis (ya sospechado por Aristóteles) y tuvo la originalidad de comprender que el reposo del pulmón afecto era esencial para la curación, como el cualquier otro tipo de úlceras. Como procedimientos terapeúticos recomendaba colocar en habitaciones subterráneas y frescas a los pacientes febriles, administración de ptisana (cocimiento a base de cebada mondada) y mezclas complejas de plantas con propiedades balsámicas o sedantes de la tos. Los viajes por mar y las estancias prolongadas en Egipto (por su clima seco) eran considerados muy beneficiosos para activar los procesos curativos.

Durante la Edad Media, tras el descalabro cultural causado por la invasión de los bárbaros del este, los acontecimientos más importantes para la medicina consistieron en la fundación de los primeros hospicios-hospitales y de las escuelas médicas, pero las novedades terapeúticas fueron escasas. En el famoso Flos sanitatis, conjunto de aforismos redactados en versos leoninos, sigue concediéndose gran valor a la administración de leche (mejor de cabra que de burra) mezclada con sal y miel:

Lac, sal miel iunge; bibat contra consumptus abunde.
Lac nutrit, sal traducit, lac melli lisquecit.
Lac si caprinum, melius tamen est asinimum.

Un curioso procedimiento terapeútico, iniciado en la Edad Media y que se siguió practicando hasta comienzos del siglo XIX, fue la denominada "cura por el toque real". Consistía el susodicho tocamiento en un privilegio que dispensaban algunos reyes (en especial franceses e ingleses) de curar ciertas enfermedades imponiendo las manos sobre el enfermo mientras pronunciaban la frase: -El rey te toca y Dios te cura-. Las primeras noticias se remontan a los albores del siglo XI, siendo los iniciadores Roberto el Piadoso en Francia y Eduardo el Confesor en Inglaterra. Grandes muchedumbres, procedentes de todos los países de Europa, se congregaban el día elegido para ser tocados por el rey, y era precisamente la escrófula la enfermedad preferida para "el toque", pero no la única, pues con el tiempo se llegó a la especialización de diversas monarquías. Así, por ejemplo, la "especialidad" del rey de Hungría era la ictericia, la del rey de España la locura, la de Olaf de Noruega el bocio, y las de Inglaterra y Francia la escrófula y la epilepsía.

Los árabes, grandes conocedores de los textos de Hipócrates, Aristóteles y Galeno, asimilaron gran parte de los conocimientos clásicos. En la tisis, el reposo y la alimentación eran las medidas más practicadas, aportando como novedad la infusión azucarada de pétalos de rosas, con la cual, según Avicena, podían conseguirse curaciones extraordinarias.

El revisionismo del Renacimiento alcanzó también de lleno a la Medicina y las teorías de Galeno dejaron de ser, poco a poco, dogmas indiscutibles, iniciándose tímidamente los primeros estudios anatomopatológicos. Sin embargo, en el aspecto terapeútico los adelantos fueron escasos. Se utilizaban toda clase de plantas balsámicas y expectorantes en abigarradas fórmulas, con justificaciones poco ortodoxas, como la pulmonaria, recomendada calurosamente por Paracelso por su aspecto semejante al de un pulmón sano.

Las medidas higiénico-dietéticas eran rigurosas, sobre todo en lo concerniente a la esfera sexual; tanto es así que Juan Bautista Da Monte (1498-1552), profesor en Padua, se declaraba escéptico en conseguir la curación del tísico cuya esposa fuera joven y bella. La figura más interesante de este periodo es la de Jerónimo Fracastoro (1478-1553), de Verona, autor de la teoría de los seminaria contagiosum, merced a la cual intuyó genialmente la contagiosidad de la tisis y de otras enfermedades, por la acción de seminaria, o gérmenes, que penetrarían en el organismo con la respiración y serían posteriormente absorbidos y transportados por la sangre hasta las vísceras.

Durante los siglos XVI y XVII se utilizaron asiduamente el azufre, el arsénico y los mercuriales, así como todo tipo de plantas procedentes del Nuevo Mundo, tales como la quina, el té, el cacao y el tabaco, pero, por supuesto, sin ningún resultado práctico.

En algunos países de la ribera mediterránea (España e Italia) existía la creencia popular de la contagiosidad de la tisis, lo cual hizo posible que en el siglo XVIII se redactaran en algunas ciudades normas profilácticas muy avanzadas, que consistían en la declaración obligatoria de los casos, aislamiento de enfermos, enajenación y quema de los objetos personales de los fallecidos etc. En 1751 unas ordenanzas reales de Fernando VI hicieron vigentes dichas normas para todo el reino, y poco después fueron también promulgadas (con escasas modificaciones) en el ducado de Toscana y en el reino de Nápoles. Por desgracia, las conquistas napoleónicas trajeron consigo la derogación de las ordenanzas, puesto que en el resto de Europa eran muy escasos los que creían que la tisis fuera una enfermedad contagiosa.

El tratamiento experimentó pocas modificaciones dignas de mención hasta bien entrado el siglo XIX. La demostración de Villemin, en 1865, de que la koch.jpg (4706 bytes)tuberculosis era inoculable y el aislamiento y cultivo por R. Koch de los bacilos responsables de la enfermedad, entre 1880-1882, hicieron posible que la tisis fuese catalogada definitivamente como enfermedad infecto-contagiosa, y que se sentaran las bases de la lucha antituberculosa.

Sin embargo, se siguieron utilizando medicamentos de lo más diverso y de lo más ineficaz, como el arsénico, el tanino, el yodo, las inhalaciones de alquitrán, la creosota e incluso el alcohol, por la curiosa comunicación de Leudet, en 1864, de que "la tisis es menos frecuente entre los bebedores profesionales que en los sujetos abstemios."

Los médicos recomendaban (a los enfermos pudientes) viajes a los lugares más exóticos en busca de una imposible curación. Por ejemplo, durante algún tiempo se pusieron de moda las largas estancias en Roma o Venecia, bajo el supuesto de que las emanaciones palúdicas de estas ciudades eran muy beneficiosas, ya que se consideraba a la malaria como enfermedad antagónica de la tisis.

Hacia 1860 el alemán Hermann Brehmer inauguró el primer centro para curas de reposo en Göbersdorf, con la idea de utilizar el aire puro de las montañas y la sobrealimentación para robustecer a los enfermos, en establecimientos más parecidos a hoteles de lujo que a hospitales. Su discípulo Peter Dettweiler fundó en 1876 otro famoso centro en Falkenstein, siendo el primero en utilizar el nombre de sanatorio para designar estas residencias.

La cura sanatorial se extendió rápidamente por Europa y América gracias a sucesivas modificaciones que la hicieron asequible a las clases menos privilegiadas, y hasta el advenimiento de la quimioterapia constituyó la mejor alternativa de tratamiento, sobre todo en las fases iniciales de la enfermedad.

En 1888 el italiano Carlo Forlanini, basándose en estudios previos de Toussaint que demostraban la buena evolución de las lesiones tuberculosas cuando se producía un neumotórax espontáneo, practicó el primer neumotórax terapeútico, mediante punción con aguja de la cavidad pleural e introducción de nitrógeno. En esa misma época el cirujano norteamericano J.B. Murphy realizaba experiencias similares utilizando un grueso trócar que introducía por una incisión en la cavidad torácica.

La colapsoterapia adquirió con rapidez una extraordinaria importancia, ya que el colapso pulmonar favorecía los procesos de cicatrización de una manera más evidente que todos los procedimientos anteriormente ensayados. Poco tiempo después se iniciaron experiencias de colapsoterapia mediante técnicas quirúrgicas. En 1907 Friedrich practicó las primeras toracoplastias, con extensas resecciones costales, aunque a expensas de alteraciones graves de la estructura torácica y elevada mortalidad. En los años siguientes la técnica se fue depurando poco a poco y se hizo menos agresiva al comprobarse que las toracoplastias parciales conseguían los mismos resultados. Hacia 1930 la tuberculosis pulmonar se había convertido en una enfermedad quirúrgica y el incesante desarrollo de nuevas técnicas hizo posible sentar las bases de la cirugía torácica moderna.

En 1920 el microbiólogo A. Calmette y su ayudante, el veterinario C. Guerin, tras trece años de cultivos consecutivos consiguieron una especie bacilar de origen bovino y de escasa virulencia capaz de desarrollar cierto grado de inmunidad activa frente a la tuberculosis. La vacuna BCG fue la gran esperanza para muchos; sin embargo, pese a su amplia difusión, ha pasado en la actualidad a un segundo término ante el poderoso impacto de la quimioterapia moderna. En efecto, la observación de A. Fleming, en 1929, de las propiedades antibacterianas de algunos mohos propició un cambio espectacular en el tratamiento de las enfermedades infectocontagiosas.

A los pocos años del descubrimiento de la penicilina, Selman A. Waksman comprobó que unos pequeños hongos del género Streptomyces griseus inhiben el crecimiento de los cultivos de M. tuberculosis merced a una sustancia que denominó estreptomicina, cuya producción industrial masiva a partir de 1946 hizo posible el inicio de la quimioterapia eficaz contra la tuberculosis. No obstante, pronto se pudo comprobar que la estreptomicina no era el fármaco milagroso deseado, puesto que al cabo de pocos meses de aparente curación muchos enfermos reactivaban sus lesiones debido a la enojosa propiedad del bacilo de desarrollar cepas mutantes resistentes a la acción del antibiótico.

El aislamiento en 1944 por J. Lehman del ácido para-amino-salicílico, y posteriormente el descubrimiento de la hidracida del ácido isonicotínico, administrados conjuntamente con la estreptomicina, solucionó el problema de las resistencias e hizo posible por fin el viejo sueño de la humanidad: disponer de una pauta de quimioterapia capaz de curar todos los casos y todas las localizaciones viscerales de la tuberculosis. Pese a ello, la necesidad de prolongar los tratamientos entre 12-18 meses, para poder asegurar la esterilización de todos los reservorios bacilares, constituía un serio inconveniente que cuestionaba la eficacia de las pautas.

En 1966 el italiano Pietro Sensi aisló la rifampicina, derivado semisintético de la rifamicina S, obtenida a su vez de unos hongos del género Streptomyces mediterranii, lo cual supuso una nueva revolución terapeútica al comprobarse, en estudios experimentales, una extraordinaria actividad contra todas las poblaciones bacilares, que se complementaba con la actividad específica de la piracinamida contra la población bacilar intrcelular. Estos hallazgos fueron la base de las llamadas pautas cortas de quimioterapia, de tan sólo seis meses de duración, ensayadas en estudios controlados en Africa del Este entre 1972-76, y que son las actualmente recomendadas para el tratamiento inicial de la tuberculosis.

El negativo impacto del SIDA y el espectacular incremento observado en la última década de las resistencias a fármacos de primera línea y de multirresistencias a rifampicina-isoniacida en algunos países del Tercer Mundo y en distritos marginales de las grandes urbes, ha puesto de manifiesto que no se puede bajar la guardia, así como la necesidad de un mayor esfuerzo económico, por parte de los países desarrollados, destinado a la investigación de nuevos fármacos y vacunas sintéticas para poder afrontar con garantías el reto de la lucha contra la tuberculosis en el siglo XXI.